Coronavirus (COVID-19) en reanimatie

De NRR acht reanimatiepogingen van een COVID beademende patiënt in buikligging niet zinvol als het een niet-schokbaar ritme betreft. 

Mocht het een schokbaar ritme betreffen dan behandelen met “3-schok strategie”. Indien geen ROSC is verkregen overweeg te stoppen.

Mocht in deze situatie het behandelteam kiezen voor een volledige reanimatie met thoraxcompressies, dan heeft het de voorkeur om de patiënt op de rug te draaien. Er is geen degelijk wetenschappelijk bewijs om reanimatie in buikligging te rechtvaardigen.

Natuurlijk is het een optie om reanimatie in buikligging te starten als draaien naar rugligging leidt tot ernstige vertragingen of risico’s voor zorgverleners of patiënt.  Let wel, dan moet de kwaliteit van de compressies in buikligging wel worden beoordeeld met behulp met end-tidal CO2. Als de etCO2 onvoldoende is tijdens de compressies moet overwogen worden alsnog de patiënt te draaien of de reanimatie te staken.

In de literatuur de aanbevolen techniek van reanimeren in buikligging:

• Compressies tussen de schouderbladen met de gewoonlijke diepte (5-6 cm) en tempo (100-120/min)
• Defibrillaties: plaats de defipads in antero-posterior positie of bi-axillair. Voor de bi-axillaire defipads positie hoeft de patiënt zelfs niet tijdelijk gedraaid te worden.

Nee helaas zijn de data die ons daarover informatie kan verschaffen nog niet bekend. Het verzamelen en verwerken van de noodzakelijke data gebeurd door datamanagers en gebeurd veelal handmatig. Er is data nodig uit AED’s, van de meldkamer, uit het ziekenhuis en tenslotte van huisartsen en patiënten. Daarbij wordt ook veel gekeken naar de overleving en kwaliteit van leven 3 maanden na de circulatiestilstand. Daarnaast moet voldoende data voorhanden zijn om er iets zinnigs over te kunnen zeggen. Dit alles betekent dat pas ongeveer 1 jaar na de golf wij waarschijnlijk iets kunnen zeggen over de gevolgen van de coronapandemie voor de uitkomsten van reanimatie.

Het klopt inderdaad dat er in de eerste golf een periode is geweest dat burgerhulpverleners vaker zijn opgeroepen voor een reanimatie dan normaal het geval was. Of dit het gevolg is van minder mensen die zich melden met cardiale klachten of een andere oorzaak heeft moet nog worden uitgezocht. Een echt verband tussen beide is nog niet aangetoond.

Het gezicht van het slachtoffer kan het beste worden afgedekt met iets van kleding of een handdoek. Het gaat dan voornamelijk over mond en neus. Het ziet er wat vreemd uit (zelfs luguber vinden sommige) maar het is snel te realiseren en voorkomt een deel van de aerosol vorming en verkleint daarmee de kans op een potentiële besmetting. Een Kiss of Life of AMBUmask is GEEN alternatief voor de doek. De aerosolen worden er dan niet uitgefilterd maar verspreiden zich langs de randen van de afdekking alsnog door de ruimte.

Als een familielid of huisgenoot tijdens een reanimatie wel beademingen wil toepassen is dit meer dan wenselijk. Het heeft dan de sterke voorkeur de gehele reanimatie (beademingen en borstcompressies) door het familielid te laten uitvoeren. Andere hulpverleners blijven dan op 1,5 meter afstand zoals de aangepaste richtlijn voorschrijft. Na gebruik van de AED kan gewisseld worden zonder binnen de 1,5 meter te komen. Het is immers wel belangrijk dat de kwaliteit van de borstcompressies voldoende blijft.

Nee dat is helaas geen optie. Masker ballon beademing is een complexe vaardigheid die niet zomaar aan iedereen is aan te leren en die met grote regelmaat (in de praktijk) geoefend moet worden om vaardig te blijven. Daarnaast is ook daar een aanzienlijke kans op besmetting met het coronavirus door spreiding van aerosolen die langs de kap lekken.

De NRR is er alles aan gelegen dat er zo snel mogelijk weer wordt beademd. Ook al weten we niet exact (kwantitatief) wat de gevolgen zijn van het advies tijdelijk niet te beademen. Dat er gevolgen zijn voor de kans op overleven en de kwaliteit van leven erna lijkt bijna evident.

Theoretisch is dat mogelijk uiteraard. Maar er zijn een aantal bezwaren;

• De AED’s zijn geen eigendom van HartslagNu maar veelal van stichtingen, bedrijven en particulieren
• Een deel van de burgerhulpverleners die wordt opgeroepen, wordt direct naar het slachtoffer gestuurd. Voor die hulpverleners komt de PBM dus te laat of hulpverleners gaan er op wachten wat de hulpverlening vertraagd.
• Daarnaast is het gebruik van PBM alleen zinnig als het op de goede manier wordt gebruikt. Uit onderzoek blijkt dat een groot deel van de besmettingen gebeurt op het moment dat mensen PBM UIT en/of AF doen. Dit is iets wat lastiger aan te leren dan het lijkt.

Alle burgerhulpverleners van materialen voorzien is qua volume (ruim 200 duizend) en qua scholing niet haalbaar.

De NRR heeft zijn beleid afgestemd met Ambulancezorg Nederland. Alle meldkamers ambulancezorg zouden dus op de hoogte moeten zijn van het aangepaste beleid voor omstanders, burgerhulpverleners en first responders. De meldersinstructie op de meldkamer is dan ook aangepast. Voor meldersinstructie vanuit de meldkamer ambulancezorg geldt:

a) Geef instructie voor ononderbroken borstcompressies en het aansluiten van de AED wanneer deze beschikbaar is. Adviseer geen beademing toe te passen. Laat een stoffen doek/kledingstuk over de mond en neus van het slachtoffer leggen.
b) Informeer gearriveerde hulpverleners het slachtoffer te reanimeren volgens de COVID-19 richtlijn.
c) Indien omstanders, first responders of burgerhulpverleners wel volledige BLS willen toepassen, dus inclusief beademen, dan is dat uiteraard toegestaan.

Voor kinderen tot de puberteit gelden de normale richtlijnen inclusief beademen. Alleen indien het kind bewezen positief is getest op COVID-19 en nog besmettelijk is, geldt het advies niet te beademen. Uiteraard geldt ook hier dat het een ieder vrij staat toch beademingen te geven. Voor kinderen vanaf de puberteit geldt dezelfde richtlijn als voor volwassenen als het gaat om de aangepaste COVID-19 richtlijn (ook hier geldt dat het een ieder vrij staat toch te beademen)

Wanneer iemand getest is op het coronavirus, is duidelijk of deze besmet is of niet. Maar dit testen is in veel gevallen niet gebeurd. Er kan dan alleen sprake zijn van een veronderstelde COVID-19 besmetting. Bij de hulpverlening mag er vanuit worden gegaan dat iemand besmet is met het coronavirus als:

• het slachtoffer last had van neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn, lichte hoest en/of verhoging (vanaf 38 graden).
• een huisgenoot van het slachtoffer bewezen COVID-19 besmet is of genoemde klachten heeft.  

Tijdens de COVID-19 pandemie is het advies om bij een slachtoffer met een bewezen of veronderstelde COVID-19 besmetting tijdens de reanimatie geen mond-op-mond of mond-op-masker beademing te geven. AED’s zijn hier echter niet op ingesteld. Deze zullen dus het advies geven te starten met borstcompressies én beademingen. De instructie om beademingen te geven moet u tijdens deze pandemie dan negeren.

Op dit moment is de richtlijn hoe te handelen bij verslikking niet aangepast.

De NRR heeft een advies opgesteld voor alle reanimaties die plaats vinden buiten het ziekenhuis. De principes uit het advies blijven ook voor verpleegtehuizen, revalidatiecentra en gelijksoortige centra overeind afhankelijk van de middelen waar het desbetreffende centra over beschikt.

Tijdens de COVID-19 pandemie is het advies om geen mond-op-mond of mond-op-masker beademing te geven aan slachtoffers van een circulatiestilstand. Het risico op besmetting van de hulpverlener als het slachtoffer besmet is met coronavirus wordt tijdens deze handeling geschat op 100%.

Gebruik van een beademingsballon lijkt een voor de hand liggend alternatief. Deze handeling vraagt echter veel oefening en training en heeft bij onjuiste uitvoering veel risico’s voor het slachtoffer. Tenslotte is bij verkeerde uitvoering de kans op besmetting van de hulpverleners ook groot als gevolg van luchtlekkage langs het masker. Daarom wordt deze techniek alleen geadviseerd bij reanimaties in het ziekenhuis en alleen als de zorgprofessionals goed getraind zijn en de 4 handen techniek gebruiken.

Tijdens de COVID-19 pandemie is het advies om geen mond-op-mond of mond-op-masker beademing te geven aan slachtoffers van een circulatiestilstand. Het risico op besmetting van de hulpverlener als het slachtoffer besmet is met coronavirus wordt tijdens deze handeling geschat op 100%.  Pocketmasks, face-shields en soortgelijke middelen bieden daarbij niet de noodzakelijke bescherming om overdracht van het coronavirus te voorkomen.

De NRR heeft een advies opgesteld voor alle reanimaties die plaats vinden buiten het ziekenhuis. Dus ook voor reanimaties waarbij bedrijfshulpverleners zijn betrokken.

De NRR geeft verder geen advies ten aanzien van de inzet van bedrijfshulpverleners bij andere letsels en ongevallen. Voor vragen hier omtrent kunt u terecht bij onder meer het NiBHV ( https://www.nibhv.nl/nieuws/corona-virus-updates/)

Het grootste deel van het lesplan zal hetzelfde zijn als het huidige lesplan. Men dient immers de cursisten ook gewoon het reguliere protocol inclusief beademen aan te leren. Wel moet aanvullend aandacht besteed worden aan het tijdelijke COVID-19 algoritme. Een nieuw en aangepast lesprogramma met PowerPoint vindt u op onze website bij Lesmaterialen BLS.

Zowel de stabiele zijligging als het van buik naar rug draaien kunnen op een speciale pop worden geoefend. Als deze niet aanwezig zijn, is een duidelijke demonstratie van de instructeur voldoende.

Indien de regels beschreven in het protocol worden gehandhaafd, kan iedere cursist op een veilige manier de reanimatie volledig uitvoeren, dus ook het beademen op de pop.

De Nederlandse Reanimatie Raad (NRR), het NIBHV, het Oranje Kruis, het Rode Kruis en de Branchevereniging Bedrijfshulpverlening Nederland (BVBN) hebben gezamenlijk een protocol opgesteld hoe op een veilige manier reanimatie en Eerste Hulp cursussen te kunnen verzorgen. Als u zich aan dit protocol houdt, kunt u op een veilige manier reanimatie onderwijs verzorgen. Het meeste recente protocol vindt u op onze website.
https://www.reanimatieraad.nl/coronavirus-en-reanimatie/

Alle oefenpoppen moeten adequaat worden gereinigd na gebruik door een cursist. Dit geldt ook voor door de pop gedragen kleding. Bij reanimatiepoppen met een longzakje, moet het longzakje na elke cursist vervangen worden. Als het gelaatsmasker na gebruik van een cursist adequaat wordt gereinigd, dan hoeft het masker niet vervangen te worden.

Ook hier geldt dat In het brancheprotocol Veilig trainen voor BHV-, EHBO-, reanimatie- en veiligheidscursussen tijdens de COVID-19 pandemie wordt aangegeven dat gelaatsmaskers en longen moeten worden vervangen na iedere cursist. De reden hiervoor is dat de kleppen die de lucht reguleren niet aan de uiteinden van de slangen zitten en er daarnaast geen garantie is dat er niet enige lucht terugloopt.

Voor alle reanimatiepoppen geldt dat het protocol aangeeft dat longen, longzakjes en andere longsystemen na iedere cursist vervangen moeten worden.

Bij alle sessies waar deelnemers in contact komen met materialen hoeven geen handschoenen te worden gedragen. Dit mag wel.
Reinig steeds de handen na gebruik van materialen.

Beademen met masker ballon is een lastige vaardigheid die alleen gebruikt wordt door getrainde zorgprofessionals die deze handeling regelmatig oefenen en gebruiken in de praktijk. Bij onjuiste techniek is er grote kans op lekkage langs het masker. En daarnaast zijn er ook risico’s voor het slachtoffer als de techniek niet goed wordt uitgevoerd.

Om in aanmerking te komen voor een certificaat dient de cursist alle competenties te beheersen en te kunnen laten zien. Er mag dus geen certificaat worden uitgereikt als de cursist niet beademt.

Door versoepelingen of aanscherping van de coronamaatregelen kan het zijn dat het brancheprotocol wordt aangepast. De nieuwste versie kunt u altijd vinden op: https://www.reanimatieraad.nl/coronavirus-en-reanimatie/

Het klopt dat beademen tijdens de training nog steeds verplicht is om gecertificeerd te worden. Zolang dat volgens het protocol gebeurd neemt dat niet direct een verhoogd risico met zich mee voor besmetting. Het brancheprotocol geeft aan dat na elke cursist de longen van de pop vervangen worden. Dit beleid is afgesproken in nauw overleg met het RIVM. Bij de ene pop is het vervangen van longen goedkoper en eenvoudiger dan bij andere poppen. Daar kunnen wij als NRR helaas niet zoveel aan doen. Kijk vooral hoe collega opleiders en instructeurs hier mee omgaan om van elkaar te leren. Leen eventueel tijdelijk poppen van een collega als je eigen poppen minder geschikt zijn voor het steeds vervangen van de longen.

Het lesmateriaal gaat zo veel mogelijk uit van de standaard reanimatie in de normale situatie zoals die voor de pandemie werd uitgevoerd. Op het moment dat het virus voldoende onder controle is, is dit ook de standaard. We willen als NRR voorkomen dat cursisten worden opgeleid om alleen te kunnen reanimeren volgens de richtlijn die maar in specifieke situaties van toepassing is. In de lesmaterialen zijn wel specifieke dia’s opgenomen om de aangepaste richtlijn toe te lichten.

Voor het ALS onderwijs is een speciaal protocol opgesteld met meerdere voorzorgsmaatregelen om verspreiding van het virus te beperken.

E-learning kan zeker bijdragen aan het op peil houden van de kennis van reanimatie en reanimatievaardigheden. De NRR heeft in 2020 haar certificaten zonder voorwaarden met 1 jaar verlengd. Als andere partijen deze verlenging koppelen aan tenminste het volgen van de E-learning is daar zeker wat voor te zeggen. Maar dit zou een tijdelijke maatregel moeten zijn en zeker niet de standaard moeten worden. Het in de praktijk oefenen van vaardigheden blijft een essentieel onderdeel.